Paziente Pediatrico e Adolescente

Legamento
Crociato Anteriore
Pediatrico

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Legamento Crociato Anteriore Pediatrico

Il legamento crociato anteriore, o LCA, è uno dei principali legamenti del ginocchio. Esso si trova al centro nel “cuore” dell’articolazione, dove svolge la fondamentale funzione di impedire alla tibia di scivolare in avanti rispetto al femore.
La rottura del Legamento Crociato Anteriore è in genere un infortunio sportivo, che si verifica quando il ginocchio compie delle rotazioni innaturali come ad esempio durante con un brusco cambio di direzione con il piede fissato a terra o durante rapide decelerazioni. Sono però possibili lesioni del Legamento Crociato Anteriore anche durante incidenti stradali o banali cadute. Nel paziente pediatrico o adolescente, in cui la lesione avviene entro i 16-18 anni, solitamente è presente una predispostone familiare. Infatti, non di rado, si possono ritrovare diverse ricostruzioni legamentose all’interno del nucleo familiare, come nei genitori o in fratelli e sorelle.
Durante la lesione del Legamento Crociato Anteriore, è possibile sentire uno “schiocco” e percepire una sensazione di cedimento. Entro le prime due ore dall’infortunio, il ginocchio tende a gonfiarsi e tende a comparire dolore al tentativo di piegamento.
La diagnosi di una lesione del Legamento Crociato Anteriore viene effettuata conoscendo i sintomi, la storia medica, eseguendo un esame fisico del ginocchio ed eseguendo altri test diagnostici come radiografia o Risonanza Magnetica. Talvolta, nel paziente pediatrico, il legamento risulta più resistente della sua struttura ossea a cui esso è ancorato; pertanto non sono rare delle fratture da avulsione dell’inserzione tibiale del legamento, anziché una rottura legamentosa vera e propria. In questo caso il legamento si “stacca” dalla sua base insieme ad un frammento osseo.
Dopo un trattamento iniziale di riposo e ghiaccio per ridurre l’infiammazione della fase acuta subito successiva al trauma, è necessario scegliere il trattamento più opportuno. Le opzioni di trattamento includono metodi sia non-chirurgici che chirurgici. Considerata la giovane età e la quasi impossibilità a mantenere l’astensione da attività sportive, il trattamento delle lesioni del Legamento Crociato Anteriore nel bambino o nell’adolescente è di solito chirurgico. Inoltre, la ricostruzione chirurgica ha la funzione anche di proteggere il ginocchio da future distorsioni che metterebbero a repentaglio l’integrità dei menischi e delle cartilagini. Dei danni a queste strutture potrebbero essere infatti responsabili in futuro della comparsa di una artrosi precoce.  Nonostante nel bambino al di sotto dei 14-15 anni siano ancora presenti le cartilagini di accrescimento, con opportuni accorgimenti tecnici, i vantaggi del trattamento chirurgico possono superare le possibili complicanze.

Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore nel Bambino e Adolescente: L’intervento chirurgico consiste nella ricostruzione del legamento lesionato con un nuovo legamento ottenuto mediante un auto-prelievo. Solitamente a questo scopo vengono usati i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso, il tendine rotuleo o il tendine quadricipitale. Altre opzioni meno utilizzate sono i tendini da donatore o legamenti sintetici. A differenza dell’adulto, nel bambino al di sotto dei 14 anni sono ancora presenti le cartilagini di accrescimento a livello del femore distale e della tibia prossimale. Queste zone delicate sono normalmente attraversate dai tunnel ossei nelle ricostruzioni legamentose standard dell’adulto. Questo approccio, se applicato al bambino con immaturità scheletrica e presenza di cartilagini di accrescimento, può essere responsabile di disturbi della crescita e deformità del ginocchio. Da parte del chirurgo è quindi necessario adottare una strategia chirurgica personalizzata in base all’età del giovane paziente, in modo da effettuare speciali accorgimenti tecnici atti a minimizzare il danneggiamento delle delicate cartilagini di accrescimenti. Tra questi si annoverano le tecniche cosiddette “phiseal sparing”, o tecniche a risparmio delle fisi di accrescimento, che permettono di eseguire tunnel ossei posizionati in modo da non trapassare le cartilagini di accrescimento, o di evitare direttamente l’esecuzione di tunnel, come nel caso della tecnica “over-the-top” o “Kocher-Micheli”. Un altro approccio, indicato soprattutto nei pazienti giù “grandi” e vicino al termine della crescita, è quello di eseguire tecniche a “parziale risparmio fisario”, dove i tunnel ossei vengono eseguiti in maniera verticale e con piccolo diametro in modo da ridurre al minimo il danno sulla cartilagine. Questo accorgimento è particolarmente indicato per l’esecuzione del tunnel tibiale, dove la cartilagine metafisaria ha un potenziale di crescita moto basso ed un eventuale danno non determinerebbe anomalie rilevanti dal punto di vista clinico.
Queste insidie, unite alla dimensione ridotta delle ginocchia dei piccoli pazienti, possono aumentare anche notevolmente la complessità dell’intervento chirurgico. E’ pertanto necessario rivolgersi a Chirurghi con una esperienza specifica per questo intervento. Inoltre, la frequente presenza lesioni meniscali concomitanti può rendere necessaria l’esecuzione di riparazioni meniscali oltre alla ricostruzione del legamento. Questo aspetto è fondamentale, poiché la preservazione dei menischi è un requisito fondamentale per la lunga sopravvivenza del ginocchio e per non andare incontro ad artrosi precoce. A questo riguardo è cruciale il processo decisionale intra-operatorio da parte del Chirurgo, per cui è opportuno dialogare con il proprio Chirurgo ed instaurare un rapporto di fiducia. Nel caso invece di avulsioni ossee del Legamento Crociato Anteriore, l’intervento consiste nella ri-fissazione del frammento osseo ancorato al legamento, mediante suture trans-ossee o piccole viti.
In base allo stato della ricostruzione, alle lesioni concomitanti e al livello di attività del paziente, viene concepito un precorso riabilitativo paziente-specifico, che sarà quindi differente da caso a caso.


Intervento di Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore eseguito dal Dr. Alberto Grassi.

Nella Immagine 1 è possibile vedere un Legamento Crociato Anteriore Normale, che si presenta in Risonanza Magnetica come una banda nera dal decorso obliquo (linea rossa tratteggiata), tesa tra il femore (in alto) e la tibia (in basso), mentre le cartilagini di accrescimento metafisarie (linee gialle tratteggiate) sono presenti sia a livello del femore (in alto) che della tibia (in basso)
Nella Immagine 2 è possibile apprezzare una lesione del Legamento Crociato Anteriore. In questo caso, in legamento non è identificabile nella sua posizione anatomica (freccia bianca), in quanto rotto.
Nella Immagine 3 è possibile vedere un dettaglio dell’intervento di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore con tecnica “Phiseal Sparing” o a risparmio delle fisi, dove il tunnel per il passaggio del legamento (freccia verde) si trova al di sopra della cartilagine di accrescimento (linea gialla tratteggiata) e non la attraversa mai, quindi evitando di danneggiarla.


Guarda il video dei una Reinserzione del Legamento Crociato in Bambino, eseguita dal Dr. Grassi

Per approfondire l’argomento, leggi gli articoli pubblicati dal Dr. Alberto Grassi su questo argomento, tra cui:

  • Grassi A, Pizza N, Zambon Bertoja J, Macchiarola L, Lucidi GA, Dal Fabbro G, Zaffagnini S. Higher risk of contralateral anterior cruciate ligament (ACL) injury within 2 years after ACL reconstruction in under-18-year-old patients with steep tibial plateau slope. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jul 31. doi: 10.1007/s00167-020-06195-y.

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Legamento Crociato Anteriore Pediatrico

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Dr. Grassi in breve…


Medico Chirurgo, Specialista in Ortopedia e Traumatologia. Dirigente Medico presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna. Professore a Contratto all’Università di Bologna. Membro del Comitato Artroscopia della Società Europea di Chirurgia Artroscopica, del Ginocchio e dello Sport (ESSKA). Visita a Bologna, Rimini, Udine e Santarcangelo di Romagna (RN).



Dr. Alberto Grassi (Iscrizione Albo Bologna n° 0000016456)