Nel ginocchio, oltre al legamento crociato anteriore (LCA) che rappresenta il “centro” dell’articolazione, sono presenti altri importanti legamenti come il Legamento Crociato Posteriore (LCP), Legamento Collaterale Mediale (LCM) e Legamento collaterale Laterale (LCL). Ognuno di essi svolge un ruolo fondamentale nella biomeccanica del ginocchio, e pertanto una loro lesione può causare dei sintomi che molto spesso necessitano un trattamento, talvolta anche chirurgico.

Il legamento collaterale mediale (LCM) si trova nella parte interna del ginocchio e collega il femore alla tibia, limitandone il movimento di apertura mediale (o “valgizzazione”) del ginocchio. Le lesioni del LCM sono tra le più comuni durante i traumi distorsivi del ginocchio, e si verificando in seguito a un impatto diretto sul ginocchio o distorsioni durante cadute. Una lesione del LCM può provocare un lieve allungamento, o una lacerazione parziale o una rottura completa del legamento. I sintomi più comuni a seguito di una lesione LCM includono dolore, gonfiore e instabilità articolare. La diagnosi si effettua con un esame fisico approfondito del ginocchio tramite il “Valgo Stress”, che permette di identificare una eccessiva apertura del compartimento mediale durante uno stress forzato, indicativa di una incontinenza del legamento. La diagnosi si completa con test di imaging diagnostico come radiografie o risonanza magnetica, in modo da identificare eventuali lesioni concomitanti come rotture meniscali o lesioni del Legamento Crociato Anteriore. Se la rottura del LCM non è completa e la stabilità complessiva del ginocchio è intatta, è indicato un trattamento non-chirurgico con immobilizzazione in tutore, ghiaccio, terapia fisica e rinforzo. La ricostruzione chirurgica è raramente necessaria nelle lesioni isolate acute del LCM. L’intervento di riparazione è piuttosto indicato nel caso di lesioni legamentose multiple, mentre la ricostruzione è indicata nel caso in cui lesione trattate conservativamente non riescono a guarire correttamente, lasciando una instabilità residua del ginocchio. Il ritorno allo sport può variare a seconda della gravità di lesione e del tipo di trattamento, passando da 6-8 settimane per lesioni di basso grado a 9-12 mesi in caso di lesioni multiligamentose.

Il legamento crociato posteriore (LCP) si trova nella parte posteriore del ginocchio e collega il femore alla tibia limitandone il movimento in senso posteriore. Le lesioni del LCP sono molto rare e sono più difficili da rilevare rispetto ad altre lesioni ai legamenti del ginocchio, ed avvengono in genere durante incidenti sportivi molto particolari o durante traumi stradali e motociclistici dove avviene un impatto diretto sul ginocchio. I pazienti con lesioni del LCP di solito avvertono dolore al ginocchio e gonfiore subito dopo la lesione; talvolta può esserci anche sensazione di instabilità nell’articolazione del ginocchio, rigidità e zoppia. La diagnosi di una lesione del LCP viene effettuata sulla base dei sintomi, della storia medica e dell’esecuzione di un esame fisico del ginocchio che permette di identificare la positività al test del “Cassetto Posteriore”. È possibile eseguire altri test diagnostici come i radiografie e la risonanza magnetica per confermare la diagnosi ed escludere eventuali possibili lesioni concomitanti. Le opzioni di trattamento possono includere un trattamento non chirurgico, che consiste in riposo, immobilizzazione in particolari ginocchiere, ghiaccio, compressione ed elevazione, seguiti da terapia fisica per migliorare il movimento e la forza del ginocchio. In generale, la chirurgia è considerata nei pazienti con ginocchio lussato e diversi legamenti lesionati oltre al LCP, e consiste in una ricostruzione del legamento utilizzando un innesto di tessuto proveniente da un’altra parte del corpo (autotrapianto) o da un donatore (allotrapianto). In genere, la riabilitazione ed il ritorno allo sport (quando indicato) rappresentano un percorso molto lungo che può necessitare oltre un anno di tempo.

Il legamento collaterale laterale (LCL) si trova nella parte laterale del ginocchio e collega il femore alla punta del perone, limitando il movimento di apertura laterale (o “varizzazione”) del ginocchio. Le lesioni isolate del LCL sono piuttosto rare; il più delle volte una sua lesione avviene nel contesto di lesioni più complesse che coinvolgono tutte le strutture del comparto laterale, conosciuto come “Punto D’angolo Postero-Esterno (PAPE)” o Postero-Lateral-Corner (PLC). Questo complesso include il legamento collaterale laterale, il tendine popliteo e il legamento popliteo-fibulare. Le lesioni all’Punto d’Angolo Postero-Esterno si verificano più spesso con traumi atletici, incidenti automobilistici e cadute. Una lesione isolata è rara, ma spesso si verifica in concomitanza con lesioni ai legamenti crociati sia Anteriore che Posteriore. La diagnosi di queste lesioni è molto importante, perchè molto spesso non vengono notate quando prevaricate dai sintomi delle lesioni dei legamenti crociati. Il test diagnostico più importante è il “Dial Test” che permette di identificare delle rotazioni anomale del ginocchio, o il “Varo Stress”, che permette di identificare una eccessiva apertura del compartimento laterale durante uno stress forzato, indicativa di una incontinenza dei legamenti laterali. A seconda della gravità e dell’entità della lesione queste lesioni possono essere suddivise in I, II o III grado, a seconda della apertura allo stress in varo. Le lesioni più gravi molto spesso necessitano una ricostruzione chirurgica del Punto-d’Angolo Postero-Esterno ed eventualmente anche dei Legamento Crociati coinvolti. Questa ricostruzione rappresenta un gesto chirurgico piuttosto complesso, per cui l’abilità del chirurgico nel diagnosticare la lesione ed eseguire la ricostruzione è una elemento fondamentale per la buona riuscita del trattamento, considerato anche i rischi chirurgici dovuti alla vicinanza della ricostruzione al nervo Sciatico Popliteo Esterno (SPE). La ricostruzione può avvenire usando diverse tecniche e impiegando innesti tendinei prelevati sia dal corpo del paziente (autotrapianto) sia da donatori (allotrapianto). A seconda della gravità della lesione, può essere combinata con un legamento crociato anteriore (LCA) o una ricostruzione del legamento crociato posteriore (LCP). In genere, la riabilitazione ed il ritorno allo sport (quando indicato) rappresentano un percorso molto lungo che può necessitare oltre un anno di tempo.

Le Lesioni Multiligamentose sono delle lesioni in cui si danneggiano più di un legamento tra i due crociati e i due collaterali. Generalmente accadono durante incidenti stradali, o in gravi infortuni sportivi. I sintomi di queste lesioni e la loro diagnosi dipende dalle strutture coinvolte, così come il trattamento necessario. Le lesioni multiligamentose sono lesioni molto gravi del ginocchio, e la chirurgia ricostruttiva può essere talvolta molto complessa e richiedere una fisioterapia post-operatoria lunga ed intensiva, con un ritorno allo sport (quando indicato) che può necessitare anche più di un anno.

La Revisione del Legamento Crociato Anteriore è un intervento di Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore successiva ad una pregressa ricostruzione fallita. Questo tipo di chirurgia sta prendendo sempre più piede, in quanto la sua crescita è proporzionale dalla diffusione dell’intervento di Ricostruzione primaria del LCA. La chirurgia cosiddetta “di Revisione” non è semplicemente una nuova ricostruzione del LCA. Rappresenta piuttosto una processo diagnostico-terapeutico volto a capire il motivo del fallimento della prima ricostruzione, in modo da correggere (quando possibile) i fattori predisponenti. Pertanto, anche in questo caso, è necessario un attento esame clinico del paziente ed una serie di esami radiologici come radiografie, risonanza magnetica e TAC per studiare in modo dettagliato il paziente. Generalmente, la Revisione del Legamento Crociato Anteriore si esegue utilizzando tendini da donatore, in modo da minimizzare l’aggressione chirurgica su un ginocchio già operato in precedenza. Altrimenti, possono essere usati autoinnesti, anche dalla gamba opposta. Il ritorno allo sport dopo Revisione di LCA è generalmente più lento rispetto a una ricostruzione primaria, anche in considerazione dei possibili interventi concomitanti come riparazioni mensicali o ricostruzioni legamentose multiple.

Per approfondire l’argomento, leggi gli articoli pubblicati dal Dr. Alberto Grassi su questo argomento, tra cui:

• Grassi A, Kim C, Marcheggiani Muccioli GM, Zaffagnini S, Amendola A. What Is the Mid-term Failure Rate of Revision ACL Reconstruction? A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res. 2017 Oct;475(10):2484-2499.
• Grassi A, Zicaro JP, Costa-Paz M, Samuelsson K, Wilson A, Zaffagnini S, Condello V; ESSKA Arthroscopy Committee. Good mid-term outcomes and low rates of residual rotatory laxity, complications and failures after revision anterior cruciate ligament reconstruction (ACL) and lateral extra-articular tenodesis (LET). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Feb;28(2):418-431.
• Lucidi GA, Grassi A, Cucurnia I, Macchiarola L, Zaffagnini S. Use of external fixator pre- and post-reconstruction in the multiligament injured knee. Annals of Joints. 2018:3;76

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