L’articolazione tra femore e rotula, detta anche articolazione femoro-rotulea rappresenta una struttura molto complessa sia dal punto di vista anatomico che dinamico. Innanzitutto la rotula è un osso sesamoide che fa parte dell’apparato estensore del ginocchio, compreso tra tendine quadricipitale e tendine rotuleo. Essa permette di trasferire la forza muscolare dal quadricipite alla tibia, consentendo l’estensione attiva del ginocchio. Questa funzione è quindi importantissima per l’esecuzione di banali task motori come il cammino e la corsa, ma anche per complesse gestualità sportive.
Perché tali movimenti avvengano in maniera fisiologica e senza problemi, è necessario che la rotula sia “centrata” all’interno della controparte femorale, detta “troclea” o solco femorale. Questa non è altro che una struttura concava a trincea che accoglie la rotula durante tutta l’escursione articolare, evitandone gli sbandamenti laterali.
Anomalie anatomiche o traumi distorsivi possono essere responsabili della perdita momentanea o permanente dei rapporti articolari tra rotula e femore, provocando la cosiddetta “lussazione di rotula”. Questa si manifesta con severo dolore, gonfiore del ginocchio con versamento ematico e talvolta anche con blocco meccanico del ginocchio. Il primo episodio di lussazione può essere gestito generalmente in maniera non-chirurgica, solo dopo avere escluso la presenza di lesioni cartilaginee associate mediante radiografia o risonanza magnetica. Una porzione variabile di pazienti però, a seconda di fattori di rischio, può andare incontro ad episodi ricorrenti di lussazioni rotulee, configurando una condizione clinica chiamata “instabilità oggettiva di rotula”. Questa condizione è altamente invalidante, poiché il paziente percepisce una fastidiosa sensazione di instabilità del ginocchio anche durante banali movimenti, compromettendo l’esecuzione anche delle normali attività della vita quotidiana. Nel peggiore dei casi, si possono verificare vere e proprie lussazioni che rendono misera la qualità di vita del paziente.
A seconda della causa scatenate, l’instabilità di rotula si può distinguere quindi in traumatica o atraumatica
– L’instabilità di rotula atraumatica interessa soprattutto pazienti di sesso femminile, adolescenti, e coinvolge molto spesso entrambe le ginocchia. Nella storia clinica non sono presenti particolari eventi traumatici, ma la lussazione si verifica a causa di specifiche anomalie anatomiche che riducono la stabilità della rotula durante il suo movimento. Le anomalie principali, non visibili macroscopicamente ma identificabili solo attraverso un attento esame clinico e esami strumentali mirati (radiografie, risonanza magnetica e TAC) sono: aumentata altezza della rotula, con conseguente “ritardo” dell’ingaggio rotuleo nella troclea femorale”; lateralizzazione della tuberosità tibiale anteriore, con tendenza alla traslazione laterale della rotula; displasia della troclea, con riduzione delle pareti laterali che proteggono la rotula dalla fuoriuscita; rottura o lassità del Legamento Patello-Femorale Mediale (MPFL), con incapacità di resistere ai movimenti laterali della rotula.
La somma di queste anomalie anatomiche aumenta il rischio di recidiva di lussazione, e quindi della necessità di un trattamento chirurgico.
– L’instabilità di rotula traumatica invece colpisce generalmente pazienti più grandi o adulti, sportivi e che hanno subito in passato un trauma ben definito responsabile del primo episodio di lussazione che ha poi innescato l’instabilità cronica. In questi casi, molto spesso non sono presenti anomalie anatomiche o displasie, ma è presente una rottura del Legamento Patello-Femorale Mediale (MPFL) in praticamente il 100% dei casi.

Stabilizzazione della Rotula in instabilità atraumatica (spontanea): Il trattamento chirurgico di questa condizione è mirato a correggere le anomalie anatomiche responsabili dell’instabilità. Pertanto, il primo passo fondamentale è quello di una corretta diagnosi e di una precisa identificazione dei fattori predisponenti mediante un meticoloso esame clinico e strumentale.
Il gesto chirurgico principale per trattare questa condizione è quello della trasposizione della tuberosità tibiale, ovvero della porzione ossea tibiale su cui si inserisce il tendine rotuleo, e di conseguenza la rotula. In base alla valutazione preoperatoria, la tuberosità tibiale può essere distaccata e spostata in basso o medialmente per ripristinare i corretti rapporti femoro-rotulei. In caso di displasia trocleare invece può essere necessario “ricreare” la profondità del solco trocleare in caso di ipoplasia, mediante una pratica chiamata “trocleoplastica”. A queste procedure chirurgiche si può associare, se necessario, anche la ricostruzione del Legamento Patello-Femorale Mediale (MPFL) o del Legamento Patello-Tibiale Mediale (MPTL). Per una buona riuscita, queste procedure si effettuano a cielo aperto e, poiché coinvolgono le strutture ossee, necessitano una immobilizzazione e riabilitazione di diverse settimane, seguita da una intensa e impegnativa fisioterapia.

Stabilizzazione della Rotula in instabilità traumatica: Il trattamento chirurgico di questa condizione consiste di solito nella ricostruzione del Legamento Patello-Femorale Mediale (MPFL), che risulta lesionato nella quasi totalità delle lussazioni di rotula conseguenti ad un trauma. Il Legamento Patello-Femorale Mediale (MPFL) è la principale struttura che, in una articolazione femoro-rotulea normoconformata e non displasica, mantiene centrata la rotula nella sua posizione fisiologica evitandone la traslazione laterale e di conseguenza la lussazione. La ricostruzione del Legamento Patello-Femorale Mediale (MPFL) si può effettuare con diversi tessuti (autologhi o da donatore); il nuovo legamento viene quindi fissato alla rotula ed al femore con diversi sistemi di fissazione (viti, ancore, suture) a seconda della maturità ossea del paziente. In certi casi, l’intervento può essere eseguito in maniera mini-invasiva con dei piccoli tagli, consentendo un recupero più rapido ed una riabilitazione meno problematica rispetto ai più impegnativi riallineamenti a cielo aperto, tipici delle lussazioni atraumatiche su base displasica.

Per approfondire l’argomento, leggi gli articoli pubblicati dal Dr. Alberto Grassi su questo argomento, tra cui:

• Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, Luetzow WF, Vaccari V, Benzi A, Marcacci M. Medial patellotibial ligament (MPTL) reconstruction for patellar instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2491-8.
• Zaffagnini S, Grassi A, Zocco G, Rosa MA, Signorelli C, Muccioli GMM. The patellofemoral joint: from dysplasia to dislocation. EFORT Open Rev. 2017 May 11;2(5):204-214.
• Marcheggiani Muccioli GM, Lullini G, Grassi A, Macchiarola L, Cammisa E, Maccaferri B, Rinaldi VG, Di Paolo S, Zaffagnini S. Good results are reported at 60-month follow-up after medial patello-femoral ligament reconstruction with fascia lata allograft for recurrent patellar dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jul 10.

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